Category Archives: Ciąża

Przodowanie i wypadnięcie kończyn płodu

1. Przodowanie i wypadnięcie nóżek płodu jest sytuacją położniczą najczęściej opisywaną przy powikłaniach porodu w położeniach poprzecznych i miednicowych. Do rzadkości należy przodowanie i wypadnięcie nóżki w położeniach główkowych. 2. Przodowanie i wypadnięcie rączki płodu w położeniu główkowym. Przodowanie rączki obok główki płodu jest sytuacją najczęściej bez większego znaczenia dla przebiegu porodu. Po pęknięciu pęcherza rączka może pozostać obok zstępującej do kanału główki i wtedy mówimy o niezupełnym wypadnięciu rączki bądź rączka może wypaść przed główkę i wówczas ramię rączki znajduje się obok główki. Stan ten określamy jako zupełne wypadnięcie rączki. Najczęstszą przyczyną wypadnięcia rączki jest niedostateczne uszczelnienie kanału rodnego. Częściej obserwuje się wypadanie rączki u wieloródek. Wypadnięta rączka z ramieniem obok główki powiększa obwód części przodującej i zaburza mechanizm porodu. Rozpoznanie stawiamy na podstawie badania wewnętrznego przez pochwę. Zapobieganie wypadnięciu rączki przodującej lub niezupełnie wypadniętej polega na położeniu rodzącej na boku przeciwnym do przodującej kończyny. Najczęściej rączka w tej pozycji cofa się. Leczenie zupełnie wypadniętej rączki polega na próbie jej odprowadzenia poza największy obwód główki; jeżeli próba się nie udaje lub rączka ponownie wypada, to należy rodzącą rozwiązać cięciem cesarskim.

Przodowanie i wypadnięcie pępowiny

1. W przypadku przodowania pępowiny należy rodzącą ułożyć z wysoko uniesioną miednicą i na boku przeciwnym położeniu pępowiny oraz ściśle obserwować czynność serca płodu. Niekiedy udaje się w ten sposób spowodować cofnięcie pępowiny. Jeżeli pępowina się nie cofa, należy rodzącą rozwiązać cięciem cesarskim. 2. W przypadku wypadnięcia pępowiny wybór sposobu rozwiązania zależy od kilku czynników, lecz przede wszystkim od stopnia rozwarcia ujścia macicy, położenia i wielkości płodu, budowy miednicy i czynności skurczowej macicy.a. Pierwiastki i wieloródki przy niecałkowitym rozwarciu ujścia lub mało zaawansowanej główce w miednicy rozwiązujemy cięciem cesarskim.b. Przy całkowitym rozwarciu i główce w wychodzie poród kończymy zabiegiem kleszczowym. c. W położeniu miednicowym wypadnięcie pępowiny jest wprawdzie mniej groźne (mniejszy ucisk na pępowinę), niemniej przy braku warunków do ukończenia porodu naturalnymi drogami nie należy czekać i rozwiązać rodzącą cięciem cesarskim.d. W położeniu poprzecznym płodu i wypadniętej pępowinie należy rodzącą rozwiązać cięciem cesarskim.

Przodowanie i wypadnięcie pępowiny

Odróżniamy przodowanie i wypadnięcie pępowiny (prolapsus funiculi umbilicalis) jawne i ukryte. Jawne rozpoznajemy wtedy, jeżeli pępowina znajduje się przed częścią przodującą, a ukryte — gdy pępowina znajduje się między częścią przodującą a ścianą miednicy. Wówczas również pępowina może być narażona na ucisk. Po pęknięciu pęcherza płodowego zazwyczaj pępowina wypada do pochwy, a czasem nawet przed srom. Wypadanie spotykamy 3—6 razy częściej u wieloródek, częściej w porodach przedwczesnych, często w poprzecznych położeniach płodu, rzadziej w położeniach miednicowych, a najrzadziej w główkowych. Patomechanizm zaburzeń krążenia pępowinowego w przodowaniu i wypadnięciu pępowiny może być spowodowany: bezpośrednim uciskiem części przodującej płodu, a zwłaszcza główki płodu, na wypadniętą pępowinę; skurczem naczyń pępowinowych w wypadniętej pępowinie,- również w przodowaniu pępowiny jej pętla jest narażona na ucisk między częścią przodującą a płaszczyzną zetknięcia z miednicą lub przy braku całkowitego rozwarcia — z szyjką. Rozpoznanie wypadniętej pępowiny jest na ogół łatwe, trudniej natomiast rozpoznać jej przodowanie. Największe znaczenie w tym powikłaniu mają: badanie wewnętrzne przez pochwę oraz dokładne osluchiwanie czynności serca płodu. Przy przodowaniu pępowiny badaniem wewnętrznym stwierdza się przed częścią przodującą lub obok niej tętniącą, dającą się przesuwać na boki pępowinę. Po pęknięciu pęcherza pępowina może wypaść przed srom bądź może znajdować się w pochwie. W wyniku niedotlenienia płodu, spowodowanego zaburzeniem krążenia w pępowinie, powstają zaburzenia czynności serca płodu, które stwierdzamy przez osluchiwanie. Przy rejestrowaniu czynności serca płodu za pomocą kardiotokografii można stwierdzać zaburzenia w postaci zwolnień i przyśpieszeń, rejestrowanych jako tachy-bradykardia. Należy jednak pamiętać, że wypadnięcie pępowiny jest zjawiskiem nagłym i dlatego badanie diagnostyczne za pomocą kardiotokografii w tym wypadku jest mało przydatne. Kardiotokograf spełnia doskonale rolę w rozpoznawaniu przodowania pępowiny. Najbardziej przydatne w diagnostyce wypadnięcia pępowiny jest nadal osluchiwanie czynności serca płodu stetoskopem i badanie wewnętrzne. Rokowanie przy rozpoznanym przodowaniu pępowiny jest na ogół dobre, jeżeli w postępowaniu uwzględni się optymalny plan działania, natomiast rokowanie przy wypadniętej pępowinie jest zawsze poważne. Około ’/3 płodów w tym powikłaniu ginie. O losie płodu decyduje czas, jaki upłynął od wypadnięcia pępowiny do jego rozpoznania, a następnie czas od ustalenia rozpoznania do rozwiązania. Profilaktyka przodowania i wypadania pępowiny polega na ścisłej obserwacji czynności serca płodu, zwłaszcza w sytuacjach predysponujących do wystąpienia tych powikłań oraz na badaniu wewnętrznym każdej rodzącej czy ciężarnej przy stwierdzonych zaburzeniach czynności serca płodu, a zwłaszcza po pęknięciu pęcherza płodowego. Po pęknięciu pęcherza płodowego obowiązuje zawsze wnikliwa ocena czynności serca płodu.

Przodowanie i wypadnięcie części drobnych płodu oraz pępowiny

Jest to powikłanie ciąży lub porodu, które stwarza niekorzystną sytuację zarówno dla rodzącej, jak’i płodu. O przodowaniu części drobnych mówimy wówczas, jeżeli przy zachowanym pęcherzu płodowym rączka, nóżka lub pępowina znajdują się obok bądź przed jedną z wielkich części płodu, natomiast gdy pęcherza płodowego nie stwierdzamy, to identyczne usytuowanie części drobnych określamy jako wypadnięcie części drobnych. Przodowanie i wypadanie części drobnych płodu spotykamy najczęściej, gdy wchód miednicy jest niedostatecznie uszczelniony przez część przodującą płodu. Największy odsetek wypadnięć części drobnych stwierdzamy przy położeniach miednicowych i poprzecznych płodu. Największym zagrożeniem dla płodu jest wypadnięcie pępowiny przy położeniu płodu podłużnym główkowym. Etiologia. Czynnikami sprzyjającymi wypadaniu części drobnych są:1. nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu, 2. nie ustalona część przodująca, 3. ciąża mnoga, 4. przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, 5. wielowodzie, 6. niskie usadowienie łożyska, 7. długa pępowina, 8. zniekształcenia miednicy, 9. błędy popełniane przy przebijaniu pęcherza płodowego. Nie wszystkie wymienione przyczyny i nie w równym stopniu mają wpływ na powstawanie poszczególnych powikłań. Również przebieg kliniczny, jak i stopień zagrożenia płodu jest odmienny w wymienionych sytuacjach położniczych.

Rokowanie i postępowanie przy nieprawidłowej miednicy

Biorąc pod uwagę współczesne postępowanie położnicze, rokowanie dla matki i płodu na ogół — po podjęciu odpowiednich decyzji — jest dobre, niemniej jednak przy zaburzeniach budowy miednicy występują 3-krotnie częściej nieprawidłowe położenia płodu, 4-krotnie częściej wypad:, pępowina, częściej dochodzi do urazów płodu i uszkodzeń tkanek miękkich matki. Postępowanie. Ciężarna z nieprawidłową miednicą powinna być na 2 tygodnie przed porodem hospitalizowana. W postępowaniu zwracamy uwagę nie tylko na zagrożenie życia płodu, ale również na niebezpieczeństwo uszkodzenia u dziecka ośrodkowego układu nerwowego. Przy względnej niewspółmierności możemy zdecydować się na poród drogami naturalnymi, jednak przy trudnościach w ustalaniu się główki (poród próbnyl), braku postępu porodu bądź zaburzeniach czynności serca płodu rozwiązujemy rodzącą cięciem cesarskim.

Rozpoznanie nieprawidłowej miednicy

Rozpoznanie ustalamy na podstawie: Wywiadu: pytamy ciężarną, rodzącą, o choroby układu kostnego, nieszczęśliwe wypadki, przebieg poprzednich ciąż i porodów. Badania ogólnego: zniekształcenia kręgosłupa i kończyn dolnych, objawy krzywicy, gruźlicy, zwracamy uwagę na wzrost. Badania położniczego: kształt brzucha (obwisły, spiczasty), część przodująca i jej stosunek do wchodu (najczęściej nie ustalona, balotuje nad wchodem), badanie zewnętrzne — wartości zewnętrznych wymiarów miednicy odbiegają od prawidłowych, czworobok Michaelisa zniekształcony. Badania wewnętrznego: ze szczególnym zwróceniem uwagi na wymiar prosty wchodu, który w miednicach płaskich najczęściej jest skrócony. W miednicach płaskich do wzgórka kości krzyżowej dochodzi się z łatwością, w miednicach ogólnie ścieśnionych można badać całą powierzchnię kości krzyżowej, w miednicach typu męskiego stwierdza się brak krzywizny kości krzyżowej, łuk łonowy jest ostry, wychód miednicy zwężony w wymiarze poprzecznym bądź prostym. Określamy stosunek części przodującej płodu do wchodu miednicy. Przy wątpliwościach wykonujemy rtg miednicy, pelwime- trię bądź cefalometrię. U płodów częściej obserwuje się nadmierną adaptację główki, obrzęk porodowy, urazy czaszki i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Elementy wyróżniające przebieg ciąży i porodu w miednicach nieprawidłowych

Wszystkie zniekształcenia miednicy stanowią potencjalne źródło zagrożenia zarówno dla rodzącej, jak i dla płodu, jednak wielkość zagrożenia w głównej mierze zależy od stopnia nie- współmierności porodowej. Pod koniec ciąży, zwłaszcza u pierwiastek, główka płodu w miednicach nieprawidłowych jest nie ustalona, w związku z czym nie obserwuje się obniżenia dna miednicy. Ciężarna macica ma dużą ruchomość na boki. Brzuch przy wiotkich powłokach jest obwisły, przy napiętych spiczasty. Częściej występują nieprawidłowe położenia płodu i nieprawidłowe ułożenia i ustawienia główki płodu (ułożenia odgięciowe, odmiana tylna ustawienia potylicowego). Częściej dochodzi do przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i wypadnięcia części drobnych płodu, poród jest przeważnie przedłużony, częściej występują zaburzenia czynności porodowej. W miednicach płaskich obserwujemy nieosiowe (asynklityczne) wstawianie się główki płodu i najczęściej w ułożeniu odgięciowym, wierzchołkowym. W nieosiowości przedniej (asynclitismus anterior) szew strzałkowy przebiega bliżej kości krzyżowej, a częścią przodującą jest wówczas przednia kość ciemieniowa. Asynklityzm przedni uważa się za korzystny, główka schodzi na dno miednicy dzięki wklęsłej przedniej powierzchni kości krzyżowej. W asynklityzmie tylnym (asynclitismus posterior) szew strzałkowy główki przebiega bliżej spojenia łonowego, przoduje tylna kość ciemieniowa,, która opierając się o spojenie łonowe hamuje dalsze zstępowanie główki w kanale rodnym. Poród naturalny jest niemożliwy. W miednicach jednostajnie ścieśnionych poród główki wymaga jej maksymalnego przygięcia, dużej adaptacji, a często dochodzi do zniekształceń główki. W miednicach lejkowatych upatruje się największego niebezpieczeństwa zarówno dla matki, jak i płodu. Główka ze względu na prawidłowy wchód tych miednic z łatwością ustala się, natomiast przy zmniejszonych wymiarach wychodu miednicy nie może się urodzić drogami naturalnymi. Zarówno zabiegi zmierzające do ukończenia porodu naturalnymi drogami, jak i często opóźnione cięcie cesarskie (główka ustalona) są zabiegami trudnymi i niebezpiecznymi dla płodu. Częściej spotykane są obrzęk i obrażenia części miękkich kanału rodnego (pęknięcia, rozdarcia, krwiaki).

Miednice kostne o nieprawidłowej budowie w wyniku różnych chorób

Inne rodzaje miednic nieprawidłowych niż wymienione poprzednio spotyka się rzadko i nie stanowią one problemu w położnictwie. Przyczyny zniekształceń budowy miednicy są różnorodne i często niejednorodne. Do najczęściej występujących należą: czynniki genetyczne i konstytucjonalne, a zwłaszcza niedostateczne bądź niewłaściwe zróżnicowanie płciowe; schorzenia ogólnoustrojowe i schorzenia układu kostnego, jak krzywica, achondroplazja, osteomalacja i gruźlica; wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych; urazy mechaniczne i złamania miednicy; wyrośla i guzy kostne,- zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego; uszkodzenia jednej z kończyn; choroba Heinego-Medina z porażeniem kończyn; zniekształcenia miednicy powstałe wskutek nieprawidłowości kręgosłupa.

Miednice lejkowate – pelves infundibulares

Miednice lejkowate charakteryzuje prawidłowy wchód miednicy, natomiast cieśń i wychód miednicy jest ścieśniony w wymiarze poprzecznym bądź podłużnym. Kanał rodny w tej miednicy przypomina lejek. Niebezpieczeństwo dla płodu stanowi wychód miednicy.

Miednice płaskie – pelves planae

Miednice te charakteryzują się zmniejszeniem wszystkich wymiarów prostych płaszczyzn, wyprostowaniem kości krzyżowej i przesunięciem jej ku spojeniu łonowemu, zniekształceniem czworoboku Michaelisa. Charakterystyczny jest podwójny wzgórek kości krzyżowej. Przyczyną nieprawidłowej budowy tych miednic jest najczęściej krzywica. Częstym powikłaniem w miednicach płaskich jest nieosiowe i odgięciowe wstawianie się główki.