Category Archives: Ciąża

Miednice ogólnie ścieśnione – pelves aeąuabiliter iusto minor

Miednice te mają symetrycznie zmniejszone wszystkie wymiary płaszczyzn. Kształt wchodu jest prawie okrągły, kość krzyżowa jest bardziej spłaszczona i odchylona do tyłu, łuk łonowy jest nieco węższy. Stopień ścieśnienia zależy od rodzaju przyczyny zaburzającej rozwój miednicy. Należą tutaj miednice typu dziecięcego, męskiego i karlicze.

Poród u kobiet z nieprawidłową budową miednicy

Sama budowa miednicy oraz jej zniekształcenia przestały być najistotniejszym problemem we współczesnym położnictwie. Wynika to z faktu, że na skutek podniesienia warunków materialnych i zdrowotnych społeczeństwa zmniejszyła się znacznie bezwzględna liczba wrodzonych i nabytych zniekształceń miednic, a dzięki systematycznej opiece lekarskiej pediatrycznej, szkolnej, a następnie położniczej wzrasta wykrywalność nieprawidłowości w jej budowie i to w okresie znacznie wyprzedzającym termin porodu. Również szeroko stosowane cięcie cesarskie u ciężarnych z nieprawidłową budową miednicy w znacznym stopniu eliminuje ryzyko prowadzenia porodu naturalnymi drogami rodnymi. Stwierdzane różnice w budowie miednic są najczęściej określone występującą zmiennością osobniczą, wiekiem oraz rasą. Według Caldwella i Molloya, którzy dokonali podziału miednic prawidłowych na cztery typy: antropoidalny, ginekoidalny, androidalny i platypeloidalny, jedynie typ ginekoidalny, który stanowi 40% miednic prawidłowych, ma cechy uznane za czysto kobiece, a więc optymalne dla naturalnego porodu, a pozostały odsetek miednic prawidłowych cechuje większy lub mniejszy stopień odchylenia od typu miednicy ginekoidalnej. Mimo tak dużej zmienności miednic prawidłowych, większość jednak porodów odbywa się drogami naturalnymi, ponieważ przebieg porodu nie zależy tylko od samej budowy miednicy, ale również od wielkości części przodującej, zdolności adaptacyjnej główki, jej ściśliwości, sposobów wstawiania się oraz od czynności porodowej. W związku z tym w obecnej praktyce położniczej coraz bardziej odchodzimy od stosowania dawnego podziału i klasyfikacji miednic, a posługujemy się pojęciami współmierności i niewspółmierności porodowej. Pojęcia te określają właściwe bądź niewłaściwe proporcje główkowo-miednicowe i to zarówno w ciąży, jak i w czasie zmian dynamicznych porodu. Miednice nieprawidłowe stanowią od 7 do 15% wszystkich miednic. Biorąc pod uwagę odmienność przebiegu porodu, można najogólniej wymienić trzy typy miednic nieprawidłowych: miednice ogólnie ścieśnione (pelves aeąuabiliter iusto minor), miednice płaskie (pelves planae), miednice lejkowate (pelves infundibulares).

Dystocja szyjkowa

Obraz kliniczny zaburzeń skurczów porodowych w następstwie niepodatności szyjki macicy jest podobny jak przy nie- współmierności porodowej. Skurcze przebiegają początkowo zupełnie prawidłowo, doprowadzając do zstąpienia części przodującej płodu do miednicy, ale nie powodują rozwierania szyjki, która okazuje się podczas badania bolesna, twarda, o niepodatnych brzegach i stanowi przeszkodę porodową. Czynność skurczowa może się nasilić tak znacznie, że spowoduje rozszerzenie szyjki z jednoczesnym jej pęknięciem. W przypadkach skrajnych, w związku z nadmierną retrakcją, może nastąpić okrężne oddzielenie szyjki, a nawet pęknięcie macicy. O wiele rzadziej zdarza się natomiast wtórne osłabienie skurczów porodowych. Jako przyczyny oporności rozwierania szyjki wymienia się najczęściej zmiany bliznowate, np. po operacjach plastycznych, po elektrokonizacji lub jako sprawy pozapalne. Do najcięższych postaci dystocji prowadzą jednak zmiany o charakterze anatomicznym oraz czynnościowym, obejmujące część nadpochwową szyjki. Próby farmakologicznego leczenia tych stanów (środki spazmolityczne) nie dają niestety dobrych rezultatów. Mechaniczne rozszerzanie szyjki (z wyjątkiem bardzo powierzchownych zlepów okolicy ujścia zewnętrznego), a także jej nacinanie są obecnie zaniechane, a nawet przeciwwskazane. Dlatego też niejednokrotnie pozostaje jedynie decyzja rozwiązania ciężarnej cięciem cesarskim.

Nadmierna czynność skurczowa macicy

Skurcze są długie, o dużym natężeniu, sprawiają wrażenie wzmożonej częstotliwości i prowadzą zazwyczaj do znacznego skrócenia czasu trwania porodu. W tak zwanym porodzie nagłym wydalenie płodu może nastąpić w ciągu kilku skurczów; mogą przy tym nastąpić rozległe obrażenia tkanek miękkich kanału rodnego, a niekiedy także poważne uszkodzenie płodu — wylewy śródczaszkowe, złamania kości czaszki, przerwanie pępowiny. Do najgroźniejszych następstw doprowadza jednak najbardziej skrajna postać nadmiernej czynności porodowej — tężcowy skurcz macicy. Pod pojęciem tym rozumie się stan, w którym zanikają przerwy międzyskurczowe, macica znajduje się w stałym skurczu. Wśród najczęstszych przyczyn skurczu tężcowego wymienia się niewspółmierność porodową oraz niepodatność szyjki macicy. Obraz kliniczny zaburzeń dynamiki skurczów (z wyjątkiem przypadków z niepodatnością szyjki) przedstawia się wówczas następująco: początkowo skurcze są prawidłowe i dopiero przy pełnym rozwarciu ujścia stają się częste, silne i bolesne. Dochodzi do wybitnej retrakcji włókien mięśniowych trzonu i znacznego ścieńczenia oraz rozciągnięcia dolnego odcinka. Narasta napięcie mięśnia, zmniejszają się amplitudy skurczów. Ściana macicy i więzadła obłe stają się napięte, twarde i bolesne. Wymacanie części płodu jest niemożliwe. Pojawiają się zaburzenia czynności serca płodu. Rodząca jest niespokojna, odczuwa stały ból w dole brzucha, wymiotuje, ma przyśpieszone tętno i oddech. Przeoczenie tego stanu prowadzi nieuchronnie do pęknięcia macicy. Dlatego też należy dążyć do natychmiastowego osłabienia czynności porodowej, przede wszystkim przez zastosowanie narkozy eterowo-tlenowej i jak najszybciej przystąpić do rozwiązania cięciem cesarskim.

Lecznicze w rozkojarzonej czynność skurczowej pierwszego stopnia

Postępowanie lecznicze w przypadku zaburzeń o typie odwróconej biegunowości siły lub wstępującego kierunku pobudzenia polega przede wszystkim na próbie farmakologicznego opanowania nieprawidłowości, na przykład za pomocą chlorpromazyny, a następnie na podtrzymaniu uregulowanej już czynności porodowej przez zastosowanie oksytocyny. Asymetryczna czynność skurczowa macicy nie wymaga zazwyczaj leczenia. Natomiast w rozkojarzeniu drugiego stopnia dobre wyniki można niekiedy uzyskać przez zastosowanie środków spazmolitycznych (Papaverinum, Palerol, Buscopan), a przede wszystkim dolantyny. Chodzi tu bowiem nie tylko o bezpośrednie oddziaływanie na system kurczliwy mięśnia macicy, ale również o wpływ na cały ustrój kobiety, a szczególnie zniesienie bólu, wypoczynek i psychiczne odprężenie rodzącej. Jeśli po okresie odpoczynku nie nastąpi wyzwolenie prawidłowej czynności skurczowej i postęp porodu, należy zdecydować się na rozwiązanie operacyjne.

Rozkojarzona czynność skurczowa pierwszego stopnia

Zakłócenie jest wywołane nakładaniem się pracy dwóch „rozruszników”. Skurcze są naprzemienne — silne i słabe, dłuższe i krótsze, ograniczone do większych i mniejszych stref mięśnia — co w rezultacie prowadzi do nieco powolniejszego postępu porodu, praktycznie jednak bez większego znaczenia. Krzywa ciśnienia wewnątrzmacicznego wykazuje dwa szczyty o różnej wysokości, a zapis tokograficzny rytm „dwu- bitny”. Stan ten nazywany jest także asymetryczną czynnością skurczową i zdarza się najczęściej u kobiet z dwurożną macicą. Cykl zaburzeń objętych tym terminem, a często również nazywanych „migotaniem macicy”, jest wynikiem czynnościowego podziału mięśnia na kilka odcinków, z których każdy kurczy się niezależnie i w innym rytmie. Ani skurcz, ani rozkurcz nie obejmują całego narządu jednocześnie. Częstotliwość skurczów jest zwiększona, amplitudy obniżone, napięcie spoczynkowe wzmożone. Poród znacznie przedłuża się, rodząca odczuwa ból zarówno podczas skurczu, jak i w przerwach między skurczami, zjawia się niepokój, zmęczenie. Jeśli skurcz ograniczy się tylko do włókien okrężnych i nasili na jednym poziomie, powstaje tzw. pierścień skurczowy, który prowadzi do całkowitego zahamowania postępu porodu. Macica przybiera wówczas kształt klepsydrowaty, z przewężeniem w miejscu pierścienia, najczęściej na granicy dolnego i górnego odcinka (dystocja pierścienia skurczowego). Inną postacią kliniczną całkowitego rozkojarzenia czynności skurczowej jest tzw. macica skurczowa lub ,,kolka” macicy, którą charakteryzuje obkurczenie się mięśnia dookoła płodu i w związku z tym zupełny brak dalszego postępu porodu.

Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy

Zapis krzywych ciśnienia śródmięśniowego wskazuje na wyraźną przewagę siły skurczu dolnego odcinka nad trzonem. Czas trwania skurczu, kierunek pobudzenia i wysokość ciśnienia wewnątrzmacicznego są w zasadzie takie same jak przy skurczu prawidłowym. Odwrócona biegunowość siły skurczu jest powodem zwolnionego postępu porodu, z uwagi na gorsze warunki do rozwierania szyjki. W obrazie klinicznym stwierdza się częste, silne, rytmiczne skurcze, wywołujące uczucie dość znacznego bólu i parcia, przy niezupełnym rozwarciu i nie ustalonej części przodującej płodu. Pewną odmianę odwróconej biegunowości stanowią skurcze, których zapis wykazuje wstępujący kierunek pobudzenia i dłuższy czas trwania w dolnym odcinku, ale większą siłę w trzonie macicy. Również i ten typ zaburzenia, podobnie jak poprzedni, prowadzi do przedłużania się porodu. Na uwagę zasługuje fakt, że w obu wymienionych stanach napięcie spoczynkowe mięśnia macicy jest prawidłowe.

Zwiększone napięcie macicy

Istotę zaburzenia czynności porodowej w związku z wysokim napięciem spoczynkowym — czynnym (spowodowanym zmianami fizykochemicznymi w komórce), biernym (z nadmiernego rozciągnięcia mięśnia) oraz samoistnym (o nie znanej etiologii) — stanowi podwyższone ciśnienie wewnątrzmaciczne, które wynosi w spoczynku około 20—30 mm Hg, a podczas czynności skurczowej wykazuje wychylenia o dalsze 20— 30 mm Hg. Amplitudy skurczów są więc obniżone, postąp porodu utrudniony. Klinicznie odnosi się wrażenie, że macica znajduje się w ciągłym skurczu. Trzeba przy tym dodać, że wysokie napięcie bierne i samoistne trwa od samego początku porodu i tym różni się głównie od zwiększonego napięcia typu skurczowego, które ujawnia się zazwyczaj po dłuższym okresie prawidłowej akcji porodowej, np. w związku z przedawkowaniem oksytocyny. Sposób postępowania zależy od typu. zaburzenia. Na przykład przy wysokim napięciu z rozciągnięcia mięśnia, jakie spotyka się najczęściej przy wielowodziu, wskazane jest postępowanie przyczynowe, a więc przebicie pęcherza płodowego. Po odpłynięciu płynu owodniowego — powolnym — wyzwala się zazwyczaj dość szybko samoistna prawidłowa czynność skurczowa. Przy wysokim napięciu wyjściowym, spowodowanym przedwczesnym oddzieleniem prawidłowo usadowionego łożyska, zachodzi oczywiście konieczność rozwiązania cięciem cesarskim. Przy wysokim napięciu typu skurczowego dobre wyniki można otrzymać przez równoczesne dożylne wkraplanie fenaktylu z dolarganem i oksytocyną. Dawkę leków należy przy tym tak uregulować, aby rodzącą utrzymać w senności, znieść bolesność odczuwania skurczów i zachować na odpowiednim poziomie wysokość napięcia mięśnia.

Leczenie słabej czynności skurczowej macicy

W leczeniu słabej czynności skurczowej macicy podczas porodu pierwszoplanową rolę odgrywa oksytocyna. Można ją stosować w przedsionku jamy ustnej w tabletkach albo też w postaci roztworu wkraplanego dożylnie (5—10 j./500 ml 5% glukozy). Liczbę kropli na minutę należy regulować w zależności od reakcji mięśnia macicy. Dawką optymalną jest taka ilość leku, która zwiększa amplitudę i częstotliwość skurczów, a nie zwiększa napięcia mięśniowego. W niektórych stanach pierwotnie słabej czynności skurczowej nie można jednak uzyskać poprawy po zastosowaniu oksytocyny. Zdarza się to zwłaszcza, gdy przyczyną słabej dynamiki porodowej są głębokie zaburzenia systemu kurczliwego mięśnia. Aby odblokować mechanizmy warunkujące prawidłowe skurcze, stosuje się wtedy najczęściej duże dawki estrogenów i dopiero potem środki naskurczowe, stymulujące poród. Praktyczne zastosowanie, jako lek wzmagający czynność skurczową macicy w porodzie, znalazła również sparteina. Ostatnio zaś duże zainteresowanie wzbudzają preparaty prostaglandyny, a szczególnie PGEi, PGE2 oraz PGF2C1, które zaliczane są do najbardziej czynnych leków naskurczowych, działających na mięsień macicy w porodzie.

Słaba czynność skurczowa macicy

Słaba czynność skurczowa macicy jest najczęstszą postacią zaburzeń sił porodowych (około 15% wszystkich porodów) i główną przyczyną porodów przedłużonych. Skurcze są zgodne z zasadą potrójnie zstępującej zależności, ale o niskiej amplitudzie, rzadkie, nieregularne i krótkie, czego efektem jest bardzo powolny postęp w rozwieraniu się ujścia. Jeśli taka czynność skurczowa utrzymuje się również w II i III okresie porodu, wzrasta wówczas niepomiernie niebezpieczeństwo dla płodu (niedotlenienie, zakażenie) i dla matki (zaburzenia w oddzielaniu łożyska, krwotoki). Jako przyczyny tzw. pierwotnie słabych skurczów, czyli nieprawidłowych już od samego początku porodu, wymienia się najczęściej zaburzenia biochemiczne układu kurczliwego lub systemu pobudzającego i energetycznego, niedorozwój i nieprawidłowości wrodzone macicy. Napięcie mięśniowe jest w tych stanach zazwyczaj prawidłowe lub nieco obniżone. Przyczyną pierwotnie słabej dynamiki porodowej może być także nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy (np. przy wielowodziu, ciąży mnogiej) i wówczas napięcie spoczynkowe jest znacznie wzmożone. Wysokie napięcie spoczynkowe występuje także przy wtórnym osłabieniu skurczów macicy, zdarzającym się np. na skutek wyczerpania mięśnia w związku z przeszkodą porodową. Ponieważ stany te (z wysokim napięciem) wymagają zasadniczo odmiennego sposobu postępowania klinicznego niż przy słabej czynności skurczowej z prawidłowym napięciem spoczynkowym, postanowiono omówić je wraz z zaburzeniami o podobnych cechach.